VOORSTEL VOOR EEN DIAGNOSTISCH ALTERNATIEF: HET METEN VAN EEN POSITIE IN DE TAAL

Diagnostiek voorbij de DSM en het singuliere

We hebben in het verleden uitgebreid kritiek gegeven op de DSM als diagnostisch instrument,[1] zoals ook vele anderen[2] met inbegrip van collega’s in dit nummer. De essentialiserende ijver, die aan de grondslag ligt van instrumenten zoals de DSM en de ICD, mondt onvermijdelijk uit op een proliferatie van diagnostische labels en deze proliferatie wakkert op zich psychopathologisering en mentale epidemieën aan. Daarenboven informeert dit type diagnose niet over een mogelijke etiologie en geeft die weinig tot geen aanwijzingen wat interventie betreft. Kort samengevat, beschrijvende diagnostische systemen leveren geen klinische voordelen op én komen met een enorme sociale prijs ter hoogte van stigmatisering en pathologisering.

 

Sommigen[3] stellen als alternatief voor om diagnostiek grotendeels te baseren op gevalstudies, die op een uitgebreide en/of al dan niet gesystematiseerde manier kunnen ontplooid worden. Dit lijkt in het bijzonder voor het klinische werk een zeer zinnige aanpak. Ik neem hier het standpunt in dat het mogelijk is om voorbij het singuliere mentale wetmatigheden te duiden, i.e. structuren en logica’s die universeel gelden. Met andere woorden, ik veronderstel een universeel object, het ‘mentaal apparaat’, en stel pistes voor om dimensies van dit apparaat te ‘meten’, te objectiveren. Aan de grondslag ligt het idee dat het mogelijk is om een mentale diagnose te stellen door het meten van een positie in de taal.

 

Primaire et secundaire processen

De basisassen die het apparaat opspannen zijn horizontaal de ‘primaire processen’ en verticaal de ‘secundaire processen’, die voor het eerst door Freud,[4] en later door velen, waaronder Lacan,[5] beschreven werden. De primaire processen zijn in de cognitieve psychologie gekend als die processen die percepties associëren die patroonsgewijze op elkaar lijken. Deze ‘percepties’ moeten zeer ruim gedacht worden: het gaat in het bijzonder over de perceptuele objecten die ‘gebonden’ worden dankzij de eigen handelingen in de wereld. Grijpen, bijvoorbeeld, is een cruciale handeling, en alle objecten die op elkaar lijken omdat ze op dezelfde manier gegrepen worden, worden door het primair proces geassocieerd – zo bv. balpennen, potloden maar ook soms stelen, twijgjes, veren et cetera. Het primaire proces verbindt dus alles wat op elkaar lijkt op basis van oppervlakkige (‘losse’, ‘niet-essentiële’) overeenkomsten.[6] De secundaire processen zijn cognitief gekend als de ‘executieve’ processen: zij zorgen voor controle en organisatie van deze inhouden. Zij beteugelen de primaire processen zodanig dat het denken niet louter van representatie naar representatie huppelt maar opgespannen wordt in functie van een intentie.

 

Taal

De belangrijkste grijpbeweging van de mens is de articulatie. Rond de articulatie van bepaalde foneemgroepen worden objecten samengebonden, talige objecten.[7] Talige objecten goochelen tussen twee motorische niveaus: dat van het woord en dat van het object waar het woord naar verwijst. Zowel de woorden als de objecten waar de woorden naar verwijzen zijn onderhevig aan primaire en secundaire processen. Zo worden menselijke primaire processen gekenmerkt door associatieve reeksen die zowel door objecten (bv. staart, kat, Minnie, schoot, ronken etc.) als door woorden (bv. kat, tak, chat, tache, tactiel, tactiek, tictac, getikt etc.) gestuwd worden. Het talige secundaire proces is gericht op de intentie onderliggend aan het spreken of het luisteren: wat wil men zeggen?

 

Het primaire proces is in de evolutie het basisproces voor het mentale terwijl het secundaire proces een nieuwere aanwinst is en vooral bij de mens werkzaam. In niet-menselijke contexten is het zelden belangrijk associaties op te schorten om tot intenties te komen. Wanneer is het voor een dier beter een lekker stuk – bv. een vrucht, een prooi − niet meteen te grijpen? Maar de lettergreep ‘vis’, bijvoorbeeld kan men beter nooit meteen vatten want dat kan nog van alles worden: visier, visueel, viscose, visum of visite bijvoorbeeld, of zelfs een vis op het droge, of wie weet, een aprilvis. Wat de overleving betreft, wordt best meteen gegrepen in een conditie zonder taal, terwijl taal vergt dat we het begrijpen beter opschorten.

 

Het talige komt zo met een enorme prijs: die van de energievergende secundaire processen die voortdurend in staat zijn primair procesassociaties stil te leggen. Op deze scharnier bevinden zich een paar cruciale Lacaniaanse schakelpunten. Voor Lacan wordt een diagnostische categorie bepaald door een ‘positie in de taal’, waarmee hij een typische manier om taal te hanteren bedoelt.[8] Samen met de vroege Lacan, ga ik ervan uit dat als er een structurele diagnostische lijn te trekken valt, die gesitueerd is tussen psychose en wat men psychoanalytisch ‘neurose’ pleegt te noemen.[9] Alle mensen zijn behept met een krachtig inhibitie-apparaat voor het ontwarren van talige dubbelzinnigheden, maar bij psychose lijkt dit apparaat misschien minder stevig in het zadel te zitten[10].

 

Toch zijn de zaken complexer dan deze deficitaire visie. Het ontcijferen van intenties (‘wat wil de ander?’) vergt de gelijktijdigte hantering van primaire én secundaire processen. Dit is wat Lacan (1957-1958) de Naam-van-de-Vader metafoor heeft genoemd: in mijn verhouding tot anderen (en/of tot de wereld) word ik bewogen tot een beroering en ik kan die beroering pas vatten (‘in woorden’) wanneer ik naga bij mezelf wat ik zelf zou kunnen bedoelen als ik die beroering bewust zou nastreven. De Naam-van-de-Vader-metafoor vergt een transitiviteit van excitaties (‘ik beroerd door de buitenwereld’ versus ‘ik beroer de buitenwereld’) die hanteerbaar is als de posities (ik, buitenwereld, actieve versus passieve modus) mentaal geïnstalleerd zijn. Maar eens de excitaties secundair-procesgewijze verplaatst (bv. van ik-passief naar ik-actief), moeten ze weer primair-procesgewijze uitdeinen tot er één of meerdere associaties verschijnen (bv. als ik die excitatie zelf zou veroorzaken, wat is daar dan mee geassocieerd?) die lexicaal steekhouden in de nieuwe talige structuur. Op dat ogenblik sluit de metafoor en verschijnt de nieuw geproduceerde betekenis, in casu het antwoord op de vraag: ‘wat wordt hier bedoeld?’. Hieruit blijkt het cruciale belang van zowel primaire als secundaire processen.

Op deze specifieke plaats dient nu ook Lacans notie van de suppletie gedacht te worden. Suppletie betekent dat, bij gebrek aan een structureel apparaat dat volgens sociale taalwetten te werk gaat, een idiosyncratisch geheel aan singuliere, soms ad hoc bedachte systemen de Che Voi[11]-vraag zal behandelen, en voor de onbestemde beroering door de ander zo ook tot een beslechting zal komen. Met dit complexe begrippenkader gaan we nu de klinische realiteit tegemoet. We hebben daartoe in mijn onderzoeksgroep verschillende instrumenten opgesteld die talige primaire en secundaire processen evenals metafoorresolutie in kaart brengen.

 

WoordenLijsten

Het eerste instrument zijn de WoordenLijsten. Aan participanten wordt een eerste woord gegeven (bv. het Franse ‘calle’) waarna twee woorden gepresenteerd worden die er hetzij een semantisch equivalent van zijn (bv. ‘fixe’), hetzij een fonologische variant (in casu, een fonologisch omgekeerde, bv. ‘lac’); deze conditie heet P-S (fonologisch-semantisch). De taak is nu het woord te kiezen dat het meest lijkt op het eerste woord.

 

Bij zo’n taak lijkt het zo te zijn dat bij psychose meer fonologische keuzes worden gemaakt[12]. In een niet-klinische populatie zagen we ook een interessante tweedeling: bij mensen, die zich weinig defensief lijken op te stellen[13], gaat mentale mobilisering gepaard met meer fonologische woordkeuzes in P-S, terwijl bij defensieve[14] mensen het tegengestelde gebeurt: zij houden zich bij mentale onrust nog sterker vast aan de semantische keuze in P-S. De relatieve tolerantie voor fonologie in de weinig defensieve participanten laat toe dat men bij eigen lapsussen bijvoorbeeld makkelijker onvoorziene denkpistes gaat exploreren om de lapsus te begrijpen[15].

 

Die openheid voor mentale exploratie zien we ook in een parallelle woordenlijst, waarbij een eerste woord (bv. ‘son’) wordt gevolgd door een keuze tussen een semantisch equivalent (bv. ‘bruit’) en een woord dat noch door semantiek noch door fonologie met het eerste woord verwant is (bv. ‘palme’); deze conditie heet S-N (semantisch-niets). Zoals verwacht, maken mensen in de S-N condities overwegend semantische keuzes. Maar toch zien we ook hier dat die keuzes afhangen van de defensiviteit: bij weinig defensieve mensen gaat mentale activering gepaard met meer N-keuzes terwijl hoog defensieve mensen dan meer S-keuzes maken. De N-keuzes van de weinig defensieve groep verraden niet een ontregeling van hun taalsysteem. Het blijkt, ook uit debriefing achteraf, dat mensen af en toe een N-keuze maken omdat er voor hen een verband is tussen het eerste woord en het N-alternatief, dat specifiek met hun singuliere leven te maken heeft: dit zijn idiosyncratische, verrassende, onbedoelde, onconventionele verbanden. Zo is er een SN triade met ‘carte’ als eerste woord, en ‘jazz’ als N, maar een jazz-kenner onder de participanten koos ‘jazz’ in plaats van het semantische alternatief ‘plan’, omdat er een jazz-band bestaat die jazz à la carte heet. Wanneer defensieve mensen daarentegen mentaal geactiveerd worden, zien we het omgekeerde patroon: er volgt een sterker vasthouden aan de conventionele woordenboekbetekenis, de S-keuze. Zowel de N-keuzes in SN als de P keuzes in PS tonen, volgens ons, een mogelijkheid om de primaire processen te mobiliseren. We zien meteen ook hoe primaire processen niet gedegradeerde, laagniveau processen zijn, maar exploratie en zelfexploratie toelaten in een overwegend secundairprocesgestructureerd mentaal systeem.

 

Nieuwe Metaforen

Maar ook in studies bij patiënten met een diagnose van psychose zien we zowel meer P in P-S als N in S-N dan in controlepopulaties. Welk verschil is er dan tussen een psychotische positie in de taal en een neurotische, zij het weinig defensieve positie in de taal? We ontwierpen een ander instrument, de Nieuwe Metaforen. Hier bieden we zelfontworpen metaforen aan, die niet courant bestaan. Bijvoorbeeld: ‘Il y a plein de voitures mais je me mets quand même dans le turban….’ evenals vier opties voor het vervolg van het verhaal. Als we in de voorzetzin aan het woord ‘turban’ komen, zijn we verrast. We hebben met wat voorafging een lexicale verwachting opgebouwd: het woord na ‘dans’ dient (a) een substantief te zijn, (b) een woord dat een plaats aanduidt en (c) een woord waar auto’s kunnen rijden of wachten. Dat zijn de handvaten waarmee we de ‘x’ die komt na ‘dans’ zullen gaan vatten, maar ‘turban’ heeft niet courant de lexicale labels om zich door die handvaten te laten vangen: het is wel een substantief, maar kan nauwelijks als een plaatsaanduiding beschouwd worden, en heeft al helemaal niets met auto’s te maken. Op dat punt van verrassing, zal bij metaforische lezing het volgende gebeuren: ‘turban’ wordt verplicht in de positie van ‘plaats voor auto’s’ geplaatst (secundair proces) en daar weer losgelaten aan het primair proces. Er ontrollen zich associaties vanuit ‘turban’ en de lexicale handvaten zoeken dan die associaties te pakken, waarbij handvaten en labels min of meer op elkaar kunnen inhaken: bv. hier ‘gekronkelde, gedraaide strook’. Dat leidt dan tot (1) de metaforische lezing: ‘...et je reste coincée presqu'une heure dans les embouteillages.’ Volgens een geforceerd louter secundair proces (2) wordt de woordenboekdefinitie van het onverwachte woord in de lexicale constructie van de zin gebruikt, ook al leidt dit tot een absurde betekenis, bv. ‘...et je conduis avec, autour de moi, tout ce tissu.’, waarbij, vasthoudend aan het conventionele woordenboek-begrip een tulband, een turban blijft, i.e. een stuk stof, en dus dat ‘je me mets dans le turban’, letterlijk ‘ik ga in dat stuk stof’ betekent.  Volgens (3) een louter primair proceslezing van de zin activeert het verrassende woord associatief de hele betekenissfeer en de voorafgaande opgebouwde lexicale structuur wordt opgeblazen, bv. ‘...et je ne suis pas d'accord avec le Maharadja.’ Enkel de ‘metafoor’-optie vergt dus de kunst om simultaan in primair proces (voor het vrijkomen van alternatieve betekenissen van het verrassende woord) en in secundair proces te navigeren (voor het behoud van de lexicale suprematie). Er is nog (4) een vierde controle-optie die fonologisch rijmt met de aanzet-zin maar er voor de rest niets mee te maken heeft, hier ‘...et je les vois repeindre les bancs.’.

 

Wat we nu in de preliminaire resultaten merken is dat zowel in een niet-klinische populatie als in een zogenaamd psychotische populatie een vergelijkbare proportie van mensen kiest voor de metaforische optie (ongeveer de helft). Maar de keuze van de metaforische optie bij niet-klinische participanten zegt voor het overige niets over hun talig profiel. Er zijn in totaal 9 metaforen, en de antwoorden van de niet-klinische participanten liggen verspreid over metaforische keuzes, secundairproceskeuzes en primairproces/fonologische keuzes. Bij psychotici lijkt de keuze voor metaforen een primairproceskeuze of een fonologische optie uit te sluiten. Speculatief denken we het volgende: als bij neurose primaire processen activeerbaar zijn, dan kan dit in parallel gebeuren met online secundaire processen. Bij psychose daarentegen is er ofwel een dominantie van de primaire processen en is er daardoor geen metafoorresolutie, ofwel kunnen die primaire processen dankzij de suppletie onder controle gehouden worden, waardoor metafoorresolutie mogelijk wordt. Die suppleërende stellingen behouden echter een wankel karakter en kunnen daardoor niet het kraantje van de primaire processen gecontroleerd openen en sluiten, zoals wel mogelijk is bij een gevestigd metaforiserend apparaat.

 

Diagnostiek door het meten van taal

Al deze resultaten zijn bijzonder preliminair. Ze laten een rudimentaire diagnostische classificatie toe die voornamelijk steunt op twee onderscheiden (zie Tabel): neurose of psychose voor de structurele diagnose en mobiliteit/rigiditeit dan wel verankering/labiliteit voor de mentale (klinische) diagnose.

 

`

 

 

Dit diagnostisch voorstel zet wel een zekere toon: enkel het onderscheid tussen neurose en psychose is een structurele krijtlijn en al de andere ‘diagnoses’ zijn momentopnames op een as tussen labiliteit en verankering, tussen rigiditeit en dynamisme. De diagnostische vraag beperkt zich tot een positionering in de taal en stoelt niet op fenomenen of symptomen. In verdere uitwerkingen kunnen eventueel ‘typische symptomen’ toegevoegd worden, zoals die klinisch empirisch worden vastgesteld bij bepaalde talige posities: bv. de psychotische waan bij suppletie, de schizofrene hallucinaties bij ontbreken van suppletie, de obsessionele rituelen bij sterk secundairprocesfunctioneren. Maar hun statuut verandert: niet deze symptomen, maar wel de positie in de taal construeert om te beginnen de diagnostische hypothese. Door het algeheel ontdaan zijn van enige beschrijvende kleuring vermijdt deze diagnostische benadering ook elke neiging tot snelle diagnostische etikettering en daardoor ook het fenomeen van de mode-epidemieën.

 

Eén aspect in het bijzonder van deze benadering ligt me na aan het hart: in tegenstelling tot andere diagnostische modellen, zet dit voorstel de wetenschappelijke discipline van de psychologie op de agenda. Er kan, voorbij het singuliere, iets universaliserends gezegd worden over het mentale, dat aan wetmatigheden beantwoordt: met andere woorden, er bestaat dus een psychologische wetenschap. De structurerende universalia – primaire en secundaire processen, metaforisering en intentie-ontcijfering – komen niet overeen met biologische functies en voorspellen geen sociaal profiel: met andere woorden, psychologie is een geëigende, autonome discipline.

 

 

Noten:

 

 

[1] Bazan, A. (2013), Een ziel laat zich niet als een lijf versnijden. Over de gevolgen van het medisch model voor de mentale gezondheidszorg, in: I. Devisch (ed), Ziek van gezondheid. Voor elk probleem een pil?, Antwerp/Amsterdam, De Bezige Bij, p. 121-148; Bazan, A. (2018), Psychoanalysis and the Academia. At the cross-road between exact and human sciences. International Forum of Psychoanalysis. DOI: 10.1080/0803706X.2017.1392040

[2] Kutchins, H. & Kirk, S. (1997), Making us crazy: DSM the psychiatric bible and the creation of mental disorders, New York, The Free Press. Vanheule, S. (2014), Diagnosis and the DSM: A Critical Review, Palgrave Macmillan. Van Os, J. (2014), De DSM5 voorbij! Persoonlijke diagnostiek in een nieuwe GGZ, Diagnosis Uitgevers, Leusden.

[3] Moget, E. & Heenen-Wolff, S. (2013), L’étude du cas unique, un exemple de recherche qualitative, in: Zech, E., De Timary, P., Billieux, J. & Jacques, H. Articulation clinique-recherche. Autour de la psychopathologie et de la psychiatrie. (p. 13-22). Louvain-la-Neuve, Presse universitaire de Louvain.  Vanheule, S. (2017), Psychiatric Diagnosis Revisited: From DSM to Clinical Case formulation, Springer International Publishing AG.

[4] Freud, S. (1895/1992 [1950]), Het Ontwerp (Ontwerp van een natuurwetenschappelijke psychologie), (G. Van de Vijver en F. Geerardyn, vertalers), Gent, Idesça.

[5] Lacan, J. (1958-1959), Le Séminaire. Livre VI.  Le désir et ses interprétations, Edition de la Martinière, in het bijzonder de les van 3 december 1958.

[6] Freud, S. (1900), De Droomduiding, Meppel, Boom. Freud, S. (1905), De grap en haar relatie met het onbewuste, Meppel, Boom.

[7] Bazan, A. (2015), Het wezenlijke van seks: een metapsychologische denkoefening op het snijvlak tussen neurowetenschappen en psychoanalyse, in: Mark Kinet & Koen Baeten (Eds.), Psychoanalyse als seksuologie? Psychoanalytisch Actueel nr. 20, Antwerpen, Uitgeverij Garant, p. 37-59.

[8] Lacan, J. (1955-1956), Le Séminaire. Livre III. Les Psychoses. Nouvelle transcription Staferla, http://staferla.free.fr/S3/S3%20PSYCHOSES.pdf, in het bijzonder de les van 18 januari 1956.

[9] Bazan, A. (2016), Het onderscheid psychose-neurose is structureel. Een neuropsychoanalytisch voorstel. Tijdschrift voor Psychoanalyse, 4, p. 269-282.

[10] Dit zegt ook Freud (1915: 134): “Bij schizofrenie worden de woorden aan hetzelfde proces onderworpen als dat welk uit de latente droomgedachten de droombeelden fabriceert en dat wij het primaire proces in de psyche hebben genoemd. Ze worden verdicht en dragen door verschuiving hun bezettingen geheel en al aan elkaar over….” .

[11] cf. Lacan (1958-1959, p. 25) : « – Che vuoi ? Que veux-tu ? La question posée à l'Autre de ce qu'il veut, autrement dit : de là où le sujet fait la première rencontre avec le désir, le désir comme étant d'abord le désir de l'Autre »

[12] We hadden al eerder aangetoond, met een niet-talig instrument ‘GeoCat’ genaamd, dat er in gedecompenseerde psychose meer aanwijzingen waren voor primair-procesdenken (Bazan et al., 2013).

[13] De defensieve houding ‘meten’ we met een vragenlijst, die ‘sociaal wenselijk gedrag’ pleegt te meten (Crowne & Marlowe, 1960). Dit instrument omvat items zoals « vooraleer ik ga stemmen onderzoek ik de kwalificaties van alle kandidates” en « ik ben nooit afgunstig geweest op het succes van een ander». Deze vragenlijst  werkt niet volgens het correspondentie- of inventarisatie-principe zoals de meeste persoonlijkheidsvragenlijsten, waarbij aangenomen wordt dat als iemand beweert dat hij ‘af en toe onzeker is’ dat hij ook af en toe onzeker is. De items van de Marlowe-Crowne hebben allen betrekking op de zwakheden van de menselijke conditie en men gaat ervan uit dat als iemand beweert dat die nooit afgunstig is geweest, hij zich sociaal wenselijk of defensief opstelt eerder dan dat hij effectief nooit afgunstig was: hij wil ‘deze zwakheid’ niet aan zichzelf of aan anderen gezegd krijgen.

[14] Telkens hier ‘defensief’ staat, wordt bedoeld ‘defensief volgens de Crowne-Marlowe vragenlijst’.

[15] In een recente studie (Bazan et al., voorgelegd) observeerden we hoe ‘defensieve’ participanten in een subliminale P-N conditie (keuze tussen een fonologisch equivalent en een woord dat niet verwant is met het eerste woord) meer dan bij toeval kozen voor het N-woord. Omdat deze keuze ook gepaard ging met een ERP-golf (de N320 piek) die bij de N-keuze duidde op de minste fonologische mismatch bij deze participanten, hebben we dit resultaat geïnterpreteerd als een vlucht voor fonologische ambiguïteit. Bij defensiviteit lijkt men schuw te zijn voor wat tot fonologische verwarring kan leiden. Weinig defensieve mensen daarentegen kiezen meer voor het P-equivalent in overeenstemming met een proportionele depolarisatie van de N320-piek.